KDB인프라자산운용과 함께하는 ‘2021 KIAMCO 말아톤기금’

아동(청소년) 가정 환경 소개서

신청아동(청소년) 개인상황

성명

세대주

관계

학교

학년

가족상황

가정형태

1. 일반

(   )

2. 편부

(   )

3. 편모

(   )

4. 조부모

(   )

5. 소년소녀가장

(    )

6. 친지

(    )

7. 기타

작년 대비

변동 사항

가족관계

관계

이름

나이

직업

동거여부

건강상태

비고

장애아동(청소년)의 특성

장애구분(명)

장애등급

장애의 정도가 심한 장애인(중증)

or

장애의 정도가 심하지 않은 장애인(경증)

주거 및 경제적 상황

주거상황

자가(         ), 전세(         ), 월세(         ), 영구임대(        )

기타(         ), 보증금 _________ / 월세 ___________원

주거구조

방 _________개, 건평____________평

경제상황

월 수입 ____________원

공적부조

수급권자_________, 조건부생계급여자________, 차상위_______, 일반_______

부채

무(           ), 유(            ) _____________원

교육지원금

사용계획

치료종류	치료신청금액	치료장소	치료방법
ex. 미술치료	ex. 40,000원*주1회*48회기=1,920,000원	ex. oo복지관 내 치료센터	ex. 개별치료 혹은 그룹치료

사업 선정이 필요한 이유 – 신청기관 담당자 작성

2020년     월      일

담당자:            (인)